最近媒体上闹得很热的携带梅毒艾滋病毒的孕妇患者在医院层层漏检事件，确实是很不应该发生的，也是本可以用技术手段轻松预防的。我们先对事情作个复盘，看看医生是怎么中招的：2016年6月29日，曾某前往宜宾市妇幼保健院做妇科检查，并于7月4日找该院妇产科刘医生进行早孕检查，发现自己已怀孕。刘医生便对其进行孕产妇建卡管理，并通知其返回医院进行孕早期相关检查。7月5日，曾某找刘医生做检查。按相关规定，刘医生要求曾某进行“艾滋病、梅毒和乙肝”等相关检测。医院在7月6日出具的检验结果显示，曾某呈梅毒抗体检测阳性，HIV初筛阳性。医院检验科根据危急报告制度把结果反馈到首诊的刘医生处，要求曾某返回进行复检。刘医生拨打曾某的预留电话，但无法联系到本人。
2016年7月28日，曾某再次到宜宾市妇幼保健院找唐医生进行孕期检查，唐医生根据曾某自述检验结果正常进行认定，在没有核实初检检验单情况下，按正常孕产妇进行处理。自此，曾某在该院先后进行了数次孕期相关检查，所服务过她的4名医师均未对首次检验结果进行核实和追踪。直至2017年2月20日曾某入院，在术前检查时才再次发现其梅毒抗体检测阳性，HIV初筛阳性。
今年3月2日，曾某被宜宾市疾控中心确诊为HIV阳性并送达本人。目前新生儿正在市一医院新生儿科接受治疗，诊断为：先天性梅毒，HIV暴露。
这对于曾某来说绝对是噩耗。造成这一结果的非常重要的原因，就在于该市妇幼保健院对《四川省卫生计生委关于进一步加强预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作的通知》和《宜宾市预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作实施方案》的要求执行不严，管理不到位。宜宾市卫计委还认为，该医院妇产科门诊医务人员责任心缺失，导致没有及时汇报母婴传播的信息和作预防。
客官们，你们怎么看？
小尚有一个大胆的猜想：从信息管理的角度来看，这个意外可能在于该院的信息系统设计不完善导致的。为什么呢？大家都知道，医院的流程之复杂，医务工作者的工作之繁忙，其实是超乎大家想象的。所以，平时医生也不会对患者有太多的精力作很细致的跟进。事实上，刘医生不是没有尝试联系当事人，遗憾的是，无法联系得到。
一个优秀易用的医疗信息系统（HIS）可以帮助医务工作者省很多的心，把更多的精力放在患者身上，从而提高患者体验，降低出错率。一个优秀的系统能对患者的重要医疗指标着重展现，以达到警示医务人员的作用。
尚医云就是这样的一个好用易用的云HIS系统。我们在关键节点都做了优化，让医疗流程所产生的出错率降到最低。当然，系统只是一种工具，真正要将其发挥作用的，还是要靠对整个医疗系统的严格管理，才能让医护人员少中招，让患者多安乐。
医生又中招了，大家怎么看？
