在当前的医保支付体系下，我们常常面临一个看似矛盾的情况：医院尽力节约成本，但有时候却发现自己的费用“超支”。这种现象，我们称之为“低倍率病例”的问题。那么，什么是低倍率病例，它又是如何影响医院的运营和收入的呢？

让我们先通过一个简单的例子来了解这个问题。想象一下，张医生在治疗中尽力节省，但他却被通知某个病例“超支”了50.25元。这让张医生非常困惑，明明都是低于医保标准了，怎么还超支了呢？这是怎么回事呢？

什么是低倍率病例？

简单来讲，低倍率病例是指患者的实际医疗花费远低于医保设定的标准费用的情况。通常，这个标准是上一年度某个病种的平均住院费用的一定百分比（如30%或40%）。如果患者的实际花费低于这个比例，医保部门可能会认为医院或诊所没有提供充分的医疗服务。

低倍率产生的几大原因

1、错误编码和诊断

无论是有意还是无意，诊断和手术的错误编码是低倍率产生的一个常见原因。例如，医生可能错误地选择了主诊断或主要手术，导致医保结算时出现偏差。这可能导致实际花费与医保支付标准之间的不匹配。

2、诊疗过程不完整或不足

患者的治疗过程如果不完整，比如中途转院或者挂床住院，可能会导致实际花费低于医保的预期。此外，一些诊所可能为了满足特定指标，如缩短平均住院时间，而有意选择成本较低的治疗方案，这也可能导致低倍率病例的产生。

3、费用转移

如果医院或诊所让患者自行购买药品或带药入院，实际花费的部分就被转移到了患者身上。这种做法虽然降低了医院的直接开支，但也会导致低倍率病例的出现。

4、政策性因素

在某些情况下，由于医保政策的设定，特定治疗的平均费用可能被定得过低。例如，在某地心脏病治疗病种中，包含了几种不同成本的操作。如果较便宜的操作（如冠状动脉造影）占比较高，而其他成本较高的操作（如冠状动脉血管内超声或血流储备分数检查）占比较低，那么较便宜的操作就更容易被划为低倍率病例，因为它们的实际成本低于政策设定的平均成本。

这些因素共同作用，可能导致医院或诊所在医保结算时面临低倍率病例的问题。因此，为了避免这种情况，医院或诊所需要对病例管理和诊疗流程进行精确的控制和优化。

低倍率病例在不同的医院占比不同，从医疗机构来看，占比最高的达到23.56%，占比最低的为6.12%，大部分集中在8%-12%之间。

为什么低倍率是个问题？

作为一名医院或者诊所的负责人，为了吸引患者，您可能努力节约成本，尽量减少不必要的医疗支出，但这恰恰可能导致您的医疗服务被划为低倍率病例。结果，您可能会发现自己的诊所不仅没有获得预期的经济效益，反而还要面对医保的“超支”通知。

1、精确理解低倍率病例的定义

◆ 了解您所在地区医保对低倍率病例的具体定义，包括哪些病种和治疗方式最容易被划分为低倍率病例。

◆ 了解低倍率的计算公式，比如是根据上一年度同类病例的平均花费的百分比来判定的。

2、完善病历记录和准确编码

◆ 确保所有的病历记录都完整准确，包括诊断、治疗过程和使用的药物或医疗设备。

◆ 使用正确的医疗编码。错误的编码可能导致低倍率问题，特别是在主要诊断和手术操作的选择上。

3、透明化费用和治疗过程

◆ 对患者进行详细解释，确保他们理解所接受的治疗和相应的费用。

◆ 在必要时，向患者展示费用与治疗质量之间的关联。

4、优化诊疗流程

◆ 检查并优化您的诊疗流程，确保每一步都是必要的，同时也是高效的。

◆ 对于常见病例，建立标准化的治疗方案，这有助于避免过度治疗或不必要的医疗支出。

尚医云·云HS 医保界面截屏

5、建立内部审核机制

◆ 对于可能成为低倍率病例的情况，设立内部审核流程。

◆ 定期回顾和分析低倍率病例，寻找改进措施。

6、与医保部门保持沟通

◆ 与当地医保部门建立良好的沟通渠道。

◆ 在出现低倍率病例时，主动沟通并解释具体情况。

7、定期培训员工

◆ 定期为医生和行政人员提供医保政策和低倍率病例处理方面的培训。

◆ 强调准确诊断和正确填写病历的重要性。

8、分析和反馈

◆ 对低倍率病例进行详细分析，了解其产生的原因。

◆ 根据分析结果，调整诊疗策略和内部管理流程。

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通过上述措施，您不仅可以有效应对低倍率病例的挑战，还可以优化诊所的整体运营效率，提升患者满意度，最终实现财务和服务质量的双赢。

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