患者术后竟出现两份病历！病例修改不规范，医院赔35万！

电子病历12处明显修改，医院赔偿患方39万！

电子病历无详细修改记录，医院赔了46万

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      近年来因为病历书写、修改不规范，导致医院被判承担责任的案件层出不穷。病历书写一旦不规范，病历不仅失去了记录病程的作用，失去真实性、时效性，会对司法鉴定、纠纷裁判产生影响，更有可能被认定为伪造、篡改或者销毁病历！

      《医疗质量管理办法》第三十二条规定：医疗机构应当强化基于电子病历的医院信息平台建设，提高医院信息化工作的规范化水平，使信息化工作满足医疗质量管理与控制需要，充分利用信息化手段开展医疗质量管理与控制。建立完善医疗机构信息管理制度，保障信息安全。

      近年来，由于医疗信息化普及，电子病历的管理问题日益突出。许多医疗机构因为电子病历管理上的问题吃了官司，长了教训。

      对此，临床医生也是颇有怨言：

平时患者这么多，手术排得满满当当的，哪有时间写病历啊！

HIS系统太卡了，写到一半系统崩溃了，还没保存，太气人了！

系统不好用，一堆bug，写个病历指针还会自动跳转到别的地方，不是我想这样，而是系统真难伺候啊！

      繁重的临床工作，加上繁杂医疗文书工作，医生难免会来不及书写文书，或者出现纰漏。扣除绩效还是小事，如果日后出现医疗纠纷，埋下“定时炸弹”。那医院有啥方法可以避雷呢？不妨使用更好用的云HIS系统——尚医云·云HIS，为您的医院质控保驾护航！

      根据《病历书写基本规范》以及《电子病历应用管理规范（试行）》要求，尚医云·云HIS根据各类型医疗机构的实际需求、建立了完善、科学的质量控制体系。

病历书写中严格把关质量，保证及时又准确

1、尚医云·云HIS独创六大质控手段：时限质控、缺项控制、逻辑控制、关联控制、依存关系控制、一致性控制。

2、医护可通过时间轴查看文书。

3、病历书写超时自动提醒、检查，保障电子病历的时效性、真实性、规范性。

4、尚医云·云HIS与病案数据质控无缝对接，能最大程度保障医生填写病案首页的准确性。

5、重复、相同内容自动获取、填入，且可直接插入检验、检查数据，方便医护输入，减少人工输入出错几率。

优化重要环节，达到全流程闭环管理

      一份高质量的病案来源于临床、辅助科室、病案科、信息科多部门的协作。多部门并行合作，只因尚医云·云HIS足够强大。尚医云·云HIS数据互通，因此病案各环节畅通、合理运转，且病案质量责任清晰分明。

电子病历三级质控，提高质控深度、维度

      尚医云·云HIS对病案首页、入院记录、病程记录等多项病历类型实现了质控全覆盖，不仅方便医生对病历质量自查，也有利于科室、病案管理委员会对病历的管理。

      临床医师→及时撰写并提交病案，从源头规范病历书写，从而控制病案质量

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      各大临床科室→以科室为单位组建科内质控小组，定期抽查病案，及时发现问题并整改，进一步提升病案真实性、准确性

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      病案管理委员会→不定期对编码员、统计员、医生开展质控培训，及时调整质控指标等

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      管理部门→制定奖惩、绩效等方案，合理配置人力资源等

      除了用功能强大稳定，架构先进的云HIS系统以提高质控水平以外，医疗机构还可借鉴优秀同行在制度上的成功经验以进一步提升病案数据质量。例如石河子大学医学院第一附属医院，在2019年的“国考”中实现跨越式进步，绩效考核成绩提升了900多名。原因就在于管理层成立了编目、统计、质控等工作小组，同时多举措规范病历书写、及时与临床沟通反馈并督促医生改进病案，因此做到了接口匹配率达100%、病案首页100%上传，“国考”成绩非常亮眼。

      病历质控是医院信息化建设的重要环节。病案水准体现着一所医疗机构的整体医疗、管理水平。想运用信息化、现代化手段管理病案，不如用好的云HIS系统为把控病案质量赋能。绷紧病历质控这根“弦”，才能避免医疗纠纷甚至法律风险。

助医者  济苍生 

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尚医云·云HIS

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