治疗完成了，费用发生了，却在医保审核时收到扣款通知。随后，医保办组织核查，临床科室翻查病历，相关人员整理依据、准备申诉。
对医院而言，一笔扣款牵动的不只是收入，还有临床与管理团队的大量时间。
“这个问题为什么没有提前发现？”“其他病案是否也有类似风险？”这是院长关心的问题，也是医保办每天面对的压力。
一次分解住院，付出多重代价
中国医疗保险曾分享一则案例：攀枝花某医院人为将患者一次完整诊疗过程拆成两次住院，两次住院记录间隔仅51分钟。经查，医院被追回违规费用1.48万元，另缴纳协议违约金2.96万元，并被责令整改。
这起早期案例提醒医院：违规结算带来的经济损失，可能超过违规费用本身。
日常审核中，风险还可能藏在细节里：诊断依据不充分、治疗记录前后矛盾、手术方案调整后收费信息未同步更新。一个环节的疏漏，就可能增加审核争议。
规则持续更新，院内审核承受双重压力
DRG/DIP 3.0版分组方案已发布，原则上相关地区和医疗机构须在2026年底前完成切换准备，2027年3月底前落地应用。病案、编码与结算信息的准确性，成为医院需要持续加强的管理工作。
2026年4月施行的《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》，进一步明确了按病种付费下相关违法行为认定及基金损失计算方式。
院长关注运营与回款，医保办担心遗漏风险，医生则要在繁忙诊疗中完成准确记录。基层机构审核人手有限，大型医院病案数量庞大，仅靠人工逐份交叉核对，很难兼顾效率与覆盖面。
将风险识别放到结算之前，是医院减少可预防损失的重要一步。
混合痔手术方案变了，收费是否同步调整？
在一份混合痔患者的病案审核中，尚医云AI辅助医保与医疗规范审核系统发现：拟定方案包括“外剥内扎术、血栓外痔切除术、内痔硬化剂注射及肛周电凝治疗”，但手术记录和病案首页记载的实际操作，仅有“内痔硬化剂注射术”和“肛周常见疾病电凝治疗”。
手术方案调整了，医嘱、首页编码和收费项目是否同步更新？如果实际未开展的项目仍被申报，就可能引发医保拒付或费用追回。
系统据此提示核对最终收费明细与手术编码。这个案例发现的是待复核差异，是否存在违规收费，仍需结合实际执行与结算资料确认。一份病历动辄几十页，类似的细节差异往往散落在不同文书中。面对大量病案，仅靠人工逐页比对，既耗时，也难以逐份查全。
从整份病案入手，帮助医院提前定位问题
AI辅助医保与医疗规范审核系统结合主诉、检查、诊断、医嘱、病程及手术记录等资料，交叉分析诊疗依据与文书一致性，辅助识别潜在风险，生成结构化质控报告。
医院可在结算前开展审核，也可批量复盘存量病案，将共性问题反馈到科室培训和日常管理。专业人员根据真实诊疗事实复核处理，让风险提示转化为具体整改。
无需购置服务器，按业务量灵活采购
尚医云提供云端审核服务，医疗机构无需另购服务器，无需自行采购算力。未完成系统集成的机构，也可将病案资料生成PDF上传审核。
从小诊所到综合性大医院，均可按需求选择：
· 病案数量套餐：根据审核量采购，适合日常使用或阶段性自查。
· 年度订阅服务：按约定范围承接全年医保审核，便于持续质控与预算安排。
提前发现一处差异，就多一次核实与纠正的机会。
欢迎联系尚医云，结合本机构病案量与审核需求安排产品演示，让AI辅助医保与医疗规范审核系统成为院内质控的日常助手。
医保扣款之后，院长最想问：为什么没能提前发现？
