在医保审核之前，医院能不能先把自己的病历审一遍？
这是我们做尚医云·AI医疗规范智控官最直接的出发点。
哪些病例可能被医保质疑？问题究竟出在诊疗本身，还是病历依据不足？是需要整改，还是现有诊疗记录已经具备充分的解释依据？
如果这些问题能够在患者出院前发现，医院就有机会提前处理，而不是等到医保扣款以后，再由医保办、临床科室和病案部门重新翻病历、找依据、写申诉。
把医保审核和医疗规范审核前移，让问题尽可能靠自身解决。
传统规则可以判断药品是否超范围、收费是否超限、项目是否重复，但现在很多审核问题已经不是简单的“违规”或者“不违规”。
一个检查项目本身没有违规，为什么要做？一个诊断写进了病历，前面的检查结果能不能支撑？用了这个药，与患者当时的病情是否匹配？病历里虽然有依据，但时间顺序对不对？
这些问题不能只看一项收费或者一条规则，必须把整份病历串起来，看整个诊疗过程能不能讲得通。
为什么必须把几十页病历放在一起审？
一份住院病历少则十几页，多则几十页，复杂病例甚至上百页。
人工审核一个项目、核对一条规则并不难。难的是看完几十页病历以后，还能把前面的主诉、检查结果、诊断变化，与后面的医嘱、用药和病程记录对应起来，再判断整个诊疗过程是否前后一致。单靠人工审核，很难持续进行这样的交叉核对。
这恰恰是AI擅长做的事情。
尚医云·AI医疗规范智控官会把散落在整份病历中的信息重新组织起来：
主诉 → 现病史 → 检查 → 诊断 → 医嘱 → 用药 → 病程记录 → 出院诊断 → DRG/DIP
再去判断诊断有没有依据、检查有没有必要、治疗是否匹配，前后的记录能不能相互印证。
不是把几十页病历“读一遍”，而是把散落在几十页里的诊疗关系重新串起来。
同一份病历，从不同专业角度再审一遍
在尚医云·AI医疗规范智控官中，同一份病历会从不同专业视角进行分析。
医保审核看支付风险和基金使用合理性；临床审核看诊疗是否合理、医疗过程是否规范；病案及DRG相关审核，则关注主诊断、编码以及分组之间的一致性。
系统还会把检查、诊断、医嘱、用药和病程记录按照实际发生时间重新梳理。
有些问题单看内容并不明显，把时间线拉出来就很清楚。比如一项检查已经完成，两天后的病程记录中才第一次出现支持这项检查的症状，就需要进一步核查其中的逻辑关系。
一份病历放到医保、临床、病案、DRG等不同专业视角下，前后能不能都讲得通，这是我们的AI真正关注的。
这也是为什么我们觉得“医疗规范智控官”，比单纯的“医保审核工具”更贴切。
发现问题，还要告诉医院为什么
如果AI审核完一份病历，只生成几十条“高风险”“疑似违规”，意义并不大。医保办还是要找医生，医生还是要重新翻病历。
所以系统发现风险以后，还会继续分析问题产生的原因，并给出审核意见。
是诊断依据不足，还是检查缺少症状支撑？是诊疗行为本身需要重新核查，还是病历没有把实际的临床判断表达完整？现有资料是否已经具备进一步说明的依据？
医院需要的不是更多“红灯”，而是知道红灯为什么亮，以及下一步应该怎么处理。
最终目的，是让问题越来越少
单份病历审核只是第一步。
当审核病例越来越多，系统看到的就不再只是某一个患者的问题，还可以逐渐发现一个科室反复出现的共性问题。
哪些问题经常发生，集中在哪个环节，整改以后有没有减少，都可以通过后续病例持续验证。
审病例、找问题、指导整改、再验证。
对于使用尚医云·云HIS的医院，这套能力可以直接进入诊疗流程；对于使用其他HIS、EMR的医院，也可以通过独立的AI审核模块进行病历审核。
从一份病历开始，但不止于审核一份病历。
让医保风险越来越少，让病历质量越来越高，让科室的诊疗行为越来越规范。
这才是尚医云·AI医疗规范智控官最终想解决的事情。
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尚医云·AI医疗规范智控官：让医院先站在审核方的角度，把自己的病历审一遍
