《AI医保审核案例》第4期│一组检查项目，为什么会成为医保审核关注点？

在医院临床工作中，“住院期间顺便完善一些检查”并不少见。

对患者来说，这是希望一次解决更多健康问题；

对医生来说，是希望降低漏诊风险。

但在医保审核视角下，问题并不是检查做得多，而是这些检查是否能够在病历中找到充分依据。

王先生因为长期腹痛、腹泻来到医院就诊。

经过消化科评估后，医生考虑与肠道功能紊乱、菌群失衡有关，于是安排住院进一步检查和治疗。

入院后，医院完善了一系列检查：胃肠镜、腹部彩超、呼气试验……

这些检查与患者的消化道症状高度相关，也符合临床诊疗逻辑。

但在住院期间，王先生还完成了头颅MRI、头颅血管成像、心脏彩超、前列腺彩超等多项检查。

当这份病历提交给辅助医保审核工具进行分析时，系统提示：存在“住院期间非必要检查增多，疑似住院体检化”的风险。

医保审核关注的，不只是“查了什么”，而是“为什么查”

在传统审核模式下，医务科的医保专员需要逐项查看病历、医嘱、检查结果，判断医疗行为是否合理。

而AI辅助审核系统会基于医保审核规则和临床逻辑，对病历进行整体分析，并提出关键问题：

这些检查，与本次住院疾病之间是否存在明确关联？

对于胃肠道症状患者：胃镜、肠镜、腹部检查，可以明确疾病情况，属于诊疗需要。

但头颅MRI、MRA、MRV、心脏彩超、前列腺彩超等项目，如果没有明确的症状记录、鉴别诊断依据或者风险评估说明，容易被审核关注为：

利用住院机会完成全面身体检查。

也就是大家常说的：“住院体检化”

医保支付体系有明确边界：

医保基金支付的是与疾病治疗相关的医疗费用，而不是所有健康筛查项目。

如果检查缺少明确医学依据，即使检查结果正常，也可能在审核过程中面临扣款风险。

尚医云AI医保审核工具，进一步分析发现，这份病历不仅存在检查匹配问题。

下面是AI直接给出的结论：

此外，该病例护理记录中出现多次“外出”“拒测”等情况。

对于临床管理而言，这可能只是患者配合问题。但在医保审核中，住院真实性也是重要审核内容：

· 体温记录单： 出现多次“外出”和“拒测”。

· 审核逻辑： 这是医保审核的最高级别红线。频繁的外出和拒测会导致审核员怀疑患者是否真实住院（虚构住院/挂床住院）。如果一个患者在住院期间大量时间处于“外出”状态，且生命体征记录不全，整个住院费用的合法性都会被质疑。

AI医保审核工具提示，如果无法形成完整证据链，可能增加挂床住院等风险判断。

它既能站在医保局的角度，审核医院的合理治疗是否能得到合理支付，同时，它也能帮助医院提升临床规范，完善病历撰写，做到“每一个诊疗行为，都有充分依据。”

协助医院管理从被动接受审核，转向主动进行规范化管理。让每一次医疗决策，都有依据、有记录、有解释。