医生审核过。

科主任审核过。

病案室审核过。

大家都认为，这是一份没有明显问题的甲状腺癌手术病历。

但就在提交医保结算之前，AI医保审核系统却发出了预警：病历存在重大审核风险。

整个审核过程只用了几秒钟。而AI发现的问题，居然来自一张几乎没人会仔细看的——体温单。

AI是怎么发现这个问题的？

AI完成整份病历审核后，首先确认：

● 甲状腺癌诊断成立；

● 病理结果与最终诊断一致；

● 手术方案符合临床指南；

● 药物使用基本合理。

也就是说，从疾病诊断到治疗过程，AI认为都没有明显问题。真正的问题，却出现在护理记录里。

AI 在几秒钟内，发现体温记录连续9次，每天精准下降1℃。

系统立即判定：异常规律数据。

体温呈现“42℃ → 41℃ → 40℃ → 39℃ → 38℃ → 37℃ → 36℃ → 35℃ → 34℃”的线性下降。

人一眼看过去，可能不会觉得有什么问题。但AI不会。

系统立即提示：

体温记录呈现规律性线性变化，不符合人体生理特征。

与此同时，病程记录却写着：

生命体征平稳。

也就是说，两份病历之间出现了明显矛盾。

对于医保审核来说，这并不是一个简单的录入错误。而可能意味着：

● 病历记录存在真实性风险；

● 护理文书与病程记录无法相互印证；

● 整份病历可信度下降。

在医保专项审核中，这种问题甚至可能导致审核人员进一步扩大检查范围。AI为什么能够发现这种问题？很多人以为，医保审核只是检查：

● 有没有重复收费；

● 有没有超标准收费；

● 有没有违规用药。

其实并不是。真正的医保审核，更关注的是：整份病历是不是"自洽"。所有证据之间，能不能互相证明, 是不是形成了一条完整的证据链。

AI真正擅长的，恰恰就是寻找这些人眼容易忽略的逻辑冲突。

除了体温单，AI还发现了哪些问题？

除了护理记录异常，系统还自动识别出多个医保审核关注点。

例如：

1、手术范围为什么扩大？

原计划：左侧甲状腺切除。

实际完成：甲状腺全切+中央区淋巴结清扫。

AI进一步分析术中冰冻病理后确认：

因为术中已经证实乳头状癌，

扩大手术范围符合临床指南，

不存在过度医疗风险。

2、年轻患者为什么要做心脏彩超？

33岁女性。

既往身体健康。

为什么术前还安排了心脏彩超和BNP？

AI并没有直接判定为过度检查：

而是进一步结合全麻手术特点分析，

这些检查属于麻醉安全评估的一部分，

具有医学合理性。

3、药物是否存在不合理使用？

包括：头孢呋辛、地塞米松、优甲乐、钙剂、骨化三醇等。

AI结合手术方式自动判断：

这些药物均对应甲状腺全切后的常规治疗路径，

不存在明显医保风险。

AI不仅发现问题，还告诉医院如何整改

发现风险只是第一步。真正重要的是，系统同步生成整改建议。

例如针对体温单异常，AI建议：

● 第一时间核查原始护理记录；

● 调取监护仪数据；

● 修正录入错误；

● 由科主任完成签字确认；

● 确保护理记录与病程记录保持一致。

对于医院来说，这样的整改如果发生在医保结算之前，往往只需要几分钟。

但如果等到医保审核之后，可能意味着整份病历进入重点核查范围，甚至影响整笔费用结算。

AI医保预审，真正审核的不只是收费，不是替代医生进行临床决策，也不是替代医保部门作出审核结论，而是在病历提交医保结算之前，模拟医保审核专家的审核思路，对诊断、检查、治疗、护理记录、病历文书及费用之间的逻辑关系进行全面自审，发现潜在风险，完善病历证据链。

很多时候，一次医保扣款，并不是因为治疗有问题，而是因为病历没有把正确的诊疗过程完整地记录下来。

而AI医保预审的价值，就是让这些问题在提交医保结算之前被发现、被修正，把风险消灭在审核之前，而不是发生在扣款之后。

注：本文病例信息均已脱敏处理。文中AI审核内容来源于小济医生AI医保审核系统自动生成的审核报告，全文未经人工修改，仅对展示形式进行了编辑整理，用于展示AI医保预审核能力。最终审核结论以医保部门实际审核结果为准。

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